Completare la materialul publicat pe data de 11.09.2014 referitor la decontarea medicamentelor compensate,aveti mai jos modelul de raport pentru respectarea celor legale.
Toate documentele se trimit/depun la Caseria Spitalului Militar pana pe data de 20 a fiecarei luni de zile pentru a primi banii cuveniti in luna respectiva.Daca se depaseste aceasta data banii vor fi primiti in luna urmatoare.
Anexa nr. 2
COMANDANTULUI SPITALULUI MILITAR DE URGENȚĂ CONSTANȚA
Subsemnatul(a)
_________________________, CNP ______________________________, domiciliat în
localitatea ____________________, strada ___________________ nr.___bl.____, sc.
__, ap. ____, judeţul__________________, posesor al B.I./C.I.
seria______nr._____________, eliberat de
______________________ la data de _________________, în calitate de:
1 Cadru militar în
rezervă/retragere, pensionar militar (art.4 lit.f) din Ord. MApN nr. M 0/2009
cu modificările şi completările ulterioare):
1
militar pensionat din motive de invaliditate ca urmare a unor accidente în
serviciu sau unor boli contractate în timpul şi din cauza îndeplinirii
obligaţiilor militare care, ulterior, a optat pentru pensia din sistemul
asigurărilor sociale de stat (art.4 lit. h. din Ord. MapN nr. M 110/2009 cu
modificările şi completările ulterioare);
1
veteran/văduvă/invalid de război, alte categorii de persoane prevăzute de legi
speciale (art. 4 liz.j. din Ord. MApN nr. M 110/2009 cu modificările şi
completările ulterioare);
Solicit decontarea
contravalorii contribuţiei personale pentru:
(se bifează
una din căsuţele de mai jos)
1
medicamentele compensate prescrise pe recepte tip CNAS;
1
medicamente prescrise pe recepte simple;
Anexez la prezentul raport
următoarele:
-
fotocopia recomandării medicale;
-
factura fiscală emisă de farmacia care a eliberat
medicamentul (în original);
-
bonul fiscal aferent facturii fiscale (în original);
-
fotocopia actului de identitate;
-
fotocopia ultimului talon e pensie.
Solicit plata contravalorii
contribuţiei personale prin:
(se bifează una din căsuţele de mai jos)
1 virament bancar în
contul nr. _____________________________________ (se va preciza codul IBAN)
deschis la banca _____________________________, sucursala __________________ pe
numele _________________________ identificat cu B.I./C.I. seria _____ nr. ___________ având CNP ______________________________;
1 mandat şi îmi
exprim acordul pentru suportarea taxelor de expediţie.
Persoană de contact
________________________ - ______________________________________
(nume şi prenume)
(grad de
rudenie, calitatea persoanei în raport cu solicitantul
ex.: soţ/soţie, fiu/fiică etc.)
Telefon fix/mobil:
____________________________________________________
(personal sau al persoanei de contact
care este în măsură a da detalii referitoare la raportul adresat spitalului
militar/CMDTA)
Data: Semnătura
